Keine Kostenübernahme durch die Krankenkasse für eine FettabsaugungBehand­lungs­methode nicht vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) empfohlen / Patientin bleibt auf ihren Kosten für Behandlung eines schmerzhaften Lipödems sitzen

Im vorliegenden Fall ging es um die Frage, ob eine Krankenkasse zu Recht die Übernahme der Kosten für eine Fettabsaugung verweigert hatte. Die bei der Krankenkasse Versicherte litt unter einem Lipödem der Beine und Arme sowie an Übergewicht und beantragte durch ihren Arzt die Übernahme der Kosten für eine Fettabsaugung zur Behandlung des Lipödems unter stationären Bedingungen. In der Begründung des Antrags hieß es, dass die bisher erfolgten langfristigen manuellen Entlas­tungs­the­rapien keine Besserung erzielen konnten. Die Krankenkasse lehnte die Kostenübernahme jedoch mit der Begründung ab, dass die vorgeschlagene Behandlung nicht vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) als empfohlene neue Methode anerkannt sei und damit kein Leistungs­ge­genstand der gesetzlichen Kranken­ver­si­cherung darstelle. Die Frau erhob daraufhin Klage gegen ihre Krankenkasse, in der sie die Kostenübernahme forderte.

Die Fettabsaugung ist keine anerkannte Behand­lungs­methode

Das Sozialgericht Aachen stellte fest, dass die Klägerin keinen Natura­l­leis­tungs­an­spruch auf eine Liposuktion weder im Rahmen ambulanter Behandlung noch in Form einer Kranken­h­aus­be­handlung habe. Das Gericht folgte der Argumentation der Krankenkasse, wonach ein Anspruch auf Koste­n­er­stattung daran scheitere, dass die Behand­lungs­methode der Fettabsaugung nicht positiv vom G-BA empfohlen sei und auch kein Ausnahmefall vorliege, in welchem diese Bedingung entbehrlich wäre. Um einen Ausnahmefall würde es sich vor allem handeln, wenn das Leiden lebens­be­drohlich wäre (vgl. BSG, Urteil vom 16.12.2008 - B1 KR 11/08 R).

Es besteht kein Anspruch auf ambulante oder stationäre Behandlung

Eine reguläre Behandlung komme weder ambulant noch stationär im Krankenhaus in Frage, da die G-BA-Richtlinien den Umfang der ambulanten Leistungen verbindlich regelten. Als "neu" gelte nach diesen Richtlinien eine Behandlung grundsätzlich, wenn sie zum Zeitpunkt der Leistungs­er­bringung nicht als abrech­nungs­fähige ärztliche Leistung im Einheitlichen Bewer­tungs­maßstab für vertrag­s­ärztliche Leistungen (EBM-Ä) enthalten sei (BSG, Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KR 11/08 R). Für die Kostenübernahme einer Kranken­h­aus­be­handlung müsse die Aufnahme in ein Krankenhaus erforderlich sein, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung erreicht werden könne. Dass eine Fettabsaugung aber grundsätzlich auch ambulant durchgeführt werden könne, ergebe sich aus zahlreichen sozial­ge­richt­lichen Urteilen, in denen der Anspruch auf Übernahme bzw. Erstattung der Kosten einer Liposuktion zu Lasten der Gesetzlichen Kranken­ver­si­cherung abgelehnt wurde (vgl. LSG NRW, Beschluss vom 24.11.2009 - L 9 KR 29/08; Bayerisches LSG, Urteil vom 13.11.2008 - L 4 KR 437/07).