Anspruch auf eine ambulante Liposuktion scheitert an fehlender positiver Empfehlung des Gemeinsamen Bundes­aus­schussesAnspruch auf Behandlung umfasst nur Leistungen, deren Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnis entsprechen

Im vorliegenden Fall verlangte eine Frau die Kostenübernahme für drei ambulant vorgenommene Fettabsaugungen an Beinen und Hüften von ihrer Krankenkasse. Die Krankenkasse lehnte eine Kostenübernahme jedoch ab. Die Versicherte hatte zuvor unter Vorlage ärztlicher Bescheinigungen und Befun­d­er­gebnisse sowie eines Kosten­vor­an­schlags die Übernahme einer ambulanten Liposuk­ti­o­ns­be­handlung beantragt. Sie habe zu diesem Zeitpunkt bereits eine manuelle Lymphdrainage und Kompression erhalten, die jedoch lediglich eine Besserung für eine gewisse Zeit bewirkten. Es bestehe laut Angaben des Klinikums deutlicher Ruheschmerz und Druckdolenz in den betroffenen Körperregionen.

Da keine lebens­be­drohliche Erkrankung vorliegt, ist eine Behand­lungs­not­wen­digkeit in Form einer Liposuktion nicht gegeben

Nach einem Gutachten, das die Krankenkasse in Auftrag gab, sei die Liposuktion keine Behand­lungs­methode, für die der Gemeinsame Bundesausschuss bislang eine Empfehlung ausgesprochen habe. Damit komme eine Leistungs­pflicht der Kranken­ver­si­cherung für den ambulanten Eingriff nicht in Betracht. Da auch keine lebens­be­drohliche Erkrankung vorliege, sei eine Behand­lungs­not­wen­digkeit in Form einer Liposuktion nicht zwingend notwendig.

Kosten für eine selbst beschaffte Leistung sind von der Krankenkasse zu erstatten, wenn die Krankenkasse diese Leistung zu Unrecht abgelehnt hat

Das Hessische Landes­so­zi­al­gericht bestätigte, dass die Krankenkasse die Übernahme der Kosten zu Recht abgelehnt hatte. Als Rechtsgrundlage für die Koste­n­er­stattung komme ausschließlich § 13 Abs. 3 Satz 1,2. Alt. SGB V in Betracht. Danach seien dem Versicherten die für eine von ihm selbst beschaffte Leistung entstandenen Kosten von der Krankenkasse zu erstatten, wenn die Krankenkasse diese Leistung zu Unrecht abgelehnt habe, die Leistung notwendig und die Ablehnung für die Entstehung der Kosten ursächlich gewesen sei. Ein Kostenanspruch setze jedoch voraus, dass die Behandlung zu den Leistungen gehöre, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienst­leis­tungen zu erbringen haben.

Der Gemeinsame Bundesausschuss hat die neue Methode der Fettabsaugung nicht positiv empfohlen

Die vorliegend getroffene Entscheidung entspreche der Rechtsprechung des Bundes­so­zi­al­ge­richts (siehe: Urteil vom 16. Dezember 2008, AZ: B 1 KR 11/08). Danach scheitere ein Anspruch auf eine ambulante Liposuktion daran, dass der Gemeinsame Bundesausschuss die neue Methode der Fettabsaugung nicht positiv empfohlen habe. So führt das Bundes­so­zi­al­gericht aus: Der Anspruch des Versicherten auf Behandlung umfasse nur solche Leistungen, die zweckmäßig und wirtschaftlich seien und deren Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnis entsprechen. Dies sei nur der Fall, wenn der Gemeinsame Bundesauschuss eine positive Empfehlung über den diagnostischen und therapeutischen Nutzen der Methode abgegeben habe.