Risiko­struktur­ausgleich zwischen den Krankenkassen teilweise rechtswidrigBundes­versicherungs­amt muss Berechnungs­verfahren für 2013 ändern

Die Kassen erhalten seit 2009 aus dem Gesund­heitsfonds u.a. Zuweisungen zur Deckung ihrer Leistungs­ausgaben, die sich aus einer Grundpauschale und alters-, geschlechts- und risiko­ad­jus­tierten Zu- und Abschlägen zum Ausgleich der unter­schied­lichen Risikostrukturen zusammensetzen. Bei der Berechnung der Zu- und Abschläge wendet das Bundes­ver­si­che­rungsamt seit 2009 ein Berech­nungs­ver­fahren an, das zwar die Ausgaben für Verstorbene nicht vollständig berücksichtigt und von wissen­schaft­lichen Empfehlungen der Gesund­heits­ökonomie abweicht, nach damaligen Berechnungen des Bundes­ver­si­che­rungsamt aber für den Risikoausgleich geeignet erschien. Schon früher war das Berech­nungs­ver­fahren kritisiert worden; der beim Bundes­ver­si­che­rungsamt gebildete Wissen­schaftliche Beirat hatte im September 2009 eine Änderung entsprechend dem international üblichen Vorgehen empfohlen.

Bundes­mi­nis­terium für Gesundheit untersagt Änderung des bisherigen Berech­nungs­ver­fahrens

Nachdem der Wissen­schaftliche Beirat in seinem Evalua­ti­o­ns­bericht zum Jahresausgleich 2009 vom Juni 2011 festgestellt hatte, dass das bisherigen Berech­nungs­ver­fahren systematisch zu deutlichen Unterdeckungen bei älteren Versicherten und Versi­cher­ten­gruppen mit Krankheiten mit hoher Mortalität (Sterblichkeit) und umgekehrt zu Überdeckungen bei jüngeren Versicherten führt und eine Änderung der Berechnung entsprechend dem international üblichen Vorgehen zu einer weitgehenden Beseitigung dieser Verzerrungen führt, beabsichtigte das Bundes­ver­si­che­rungsamt aufgrund dieser Erkenntnisse das Berech­nungs­ver­fahren entsprechend der Empfehlung des Wissen­schaftliche Beirats zu ändern. Das Bundes­mi­nis­terium für Gesundheit hat jedoch im Wege der Aufsicht diese Änderung untersagt.

Bundes­ver­si­che­rungsamt zur Änderung des Berech­nungs­ver­fahren für das Jahr 2013 verpflichtet

Das Landes­so­zi­al­gericht Nordrhein-Westfalen hat auf Klage von zwei Krankenkassen entschieden, dass aufgrund des Evalua­ti­o­ns­be­richts gesicherte Erkenntnisse dazu vorlagen, dass das bisherige Berechnungs verfahren zu systematischen Verzerrungen führt und daher nicht geeignet ist, wie vom Gesetz gefordert, Anreize zur Risikoselektion zu vermeiden. Das kann aber mit der vorgeschlagenen Änderung des Berech­nungs­ver­fahrens erreicht werden. Daher ist das Bundes­ver­si­che­rungsamt verpflichtet, sein Berech­nungs­ver­fahren für das Jahr 2013 zu ändern; weder ihm noch dem Bundes­mi­nis­terium für Gesundheit steht insoweit ein Freiraum zu, von einer Änderung im Hinblick auf weitere im Evalua­ti­o­ns­bericht benannte Unzuläng­lich­keiten der Ermittlung der Zuweisungen abzusehen und eine eventuelle Änderung erst im Rahmen einer "Gesamtlösung" vorzunehmen. Dagegen sind die Klagen von vier Kassen, die eine Änderung des Berech­nungs­ver­fahrens auch schon für die Jahre vor 2013 gefordert hatten, abgewiesen worden, weil erst durch den Evalua­ti­o­ns­bericht gesicherte Erkenntnisse zur Notwendigkeit einer Änderung der Berechnung vorgelegen hätten. In allen Fällen ist die Revision zum Bundes­so­zi­al­gericht zugelassen worden.