Krankenkasse muss Kosten für Xanthelasmen­entfernung bei mangelnder Entstellung nicht übernehmenEntscheidend für Einstufung als behandlungs­bedürftige Entstellung ist objektiver Maßstab und nicht subjektives Empfinden des Betroffenen

Die 1960 geborene Klägerin des zugrunde liegenden Falls litt seit ca. 2016 unter Xanthelasmen an beiden Augenlidern (gelbe Flecken oder Knötchen durch Einlagerung von Cholesterin). Im Februar 2017 beantragte die Klägerin bei der beklagten Kranken­ver­si­cherung die chirurgische Entfernung. Sie leide unter ihrem auffälligen Aussehen und habe eine soziale Phobie entwickelt.

Krankenkasse verneint Vorliegen einer behand­lungs­be­dürftigen Erkrankung

Die Kranken­ver­si­cherung lehnte eine Kostenübernahme ab, da keine medizinische Notwendigkeit für die Entfernung bestehe. An dieser Entscheidung hielt die Kranken­ver­si­cherung auch nach Sichtung von Fotos der Klägerin und Einschaltung des medizinischen Dienstes der Krankenkasse fest. Eine behand­lungs­be­dürftige Erkrankung liege nicht vor. Die Klägerin sei durch die Xanthelasmen nicht entstellt. Psychische Beschwerden seien nur mit Mitteln der Psychiatrie und Psychotherapie zu behandeln, um das psychische Grundproblem anzugehen.

Leistungs­pflicht der gesetzlichen Kranken­ver­si­cherung setzt Vorliegen einer Krankheit voraus

Dieser Einschätzung schloss sich das Sozialgericht Osnabrück nach einer mündlichen Verhandlung an. Eine Leistungs­pflicht der gesetzlichen Kranken­ver­si­cherung setzt nach § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V eine Krankheit voraus. Eine solche liegt nach der Rechtsprechung des Bundes­so­zi­al­ge­richts (Urteil vom 28.02.2008, Aktenzeichen B 1 KR 19/07 R) dann vor, wenn ein Versicherter in seinen Körper­funk­tionen beeinträchtigt wird oder wenn die anatomische Abweichung entstellend wirkt. Durch die Xanthelasmen ist die Klägerin in ihren Körper­funk­tionen nicht beeinträchtigt. Von ihr genannte Beein­träch­ti­gungen wie Jucken, Nässen oder eine Gesichts­feld­ein­schränkung sind durch ärztliche Befunde nicht objektiviert worden. Das Sozialgericht konnte auch keine äußere Entstellung feststellen. Denn eine erhebliche Auffälligkeit der Xanthelasmen lag zur Überzeugung des Gerichts unter Würdigung der vorgelegten Fotodo­ku­men­tation des Gesichts der Klägerin sowie der Inaugen­scheinnahme der Klägerin im Termin zur mündlichen Verhandlung nicht vor. Der optische Eindruck der Klägerin war vielmehr weit von dem entfernt, was als behand­lungs­be­dürftige Entstellung anzusehen ist. Entscheidend hierfür ist ein objektiver Maßstab, nicht das subjektive Empfinden der Klägerin.

Hinweis zur Rechtslage