Gesetzliche Kranken­ver­si­cherung muss Kosten für sogenannte Fett­schürzen­resektion erstattenAuch Entstellung kann ausnahmsweise Krankheitswert haben und Operation rechtfertigen

Die 1979 geborene Klägerin des zugrunde liegenden Verfahrens ist Kranken­schwester und bei der Beklagten gesetzlich kranken­ver­sichert. In der Zeit von November 2013 bis Spätsommer 2015 nahm sie 46 kg ab. Sie wiegt seither bei einer Größe von 170 cm 73,5 kg. Die Klägerin beantragte im Juni 2015 unter Beifügung einer ärztlichen Empfehlung die Kostenübernahme einer Fettschür­zen­re­sektion durch die Beklagte. Nach Einholung einer Stellungnahme durch ihren medizinischen Dienst lehnte die Beklagte die Kostenübernahme ab. Die Haut sei durch gute Pflege reizlos, eine zu befürchtende optische Entstellung sei durch ein Mieder kompensierbar.

Am 13. Januar 2017 ließ die Klägerin die Fettschürze entfernen. Hierfür entstanden ausweislich der Rechnung Kosten in Höhe von 5 712 Euro, welche durch die Klägerin beglichen wurden.

Sozialgericht bejaht Anspruch auf Koste­n­er­stattung

Das Sozialgericht Osnabrück gab der auf Kostenerstattung gerichteten Klage der Klägerin in Höhe von 5.712 Euro statt. Zur Begründung stellte das Gericht darauf ab, dass bei der Klägerin zwar keine funktionellen Einschränkungen mit Krankheitswert und auch keine durch die Fettschürze bedingte behand­lungs­be­dürftige Hauterkrankung vorlagen. Mit der bundes­so­zi­al­ge­richt­lichen Rechtsprechung kann jedoch ausnahmsweise eine Entstellung Krankheitswert haben und eine Operation rechtfertigen. Eine solche Entstellung lag bei der Klägerin durch die Größe und das Erschei­nungsbild der Fettschürze vor. Nach Inaugen­scheinnahme einer Fotodo­ku­men­tation über den Zustand vor der Operation bestand bei objektiver Betrach­tungsweise zu Überzeugung des Gerichts ein Erschei­nungsbild, welches ungewöhnlich war und sich nicht mehr innerhalb der Normvarianz bewegte. Dabei hat das Gericht auch das ansonsten schlanke Erschei­nungsbild der Klägerin beachtet, welches durch das Herunterhängen der Hautschürze in mindestens zwei Falten deutlich über dem Hosenbund außergewöhnlich prominent sichtbar war. Darüber hinaus berücksichtigte das Gericht, dass die Klägerin angesichts der obligaten Berufskleidung als Stati­o­ns­schwester im Krankenhaus nur begrenzte Möglichkeiten hatte, die Hautfalten zu kaschieren.