Keine Kostenübernahme für spezielle KrebsdiagnostikKrankenkasse lehnt Kostentragung für teure Untersuchung ab

Dem vorzuliegenden Fall liegt folgender Sachverhalt zugrunde: Der während des Klageverfahrens im Alter von 56 Jahren verstorbene Kläger war an Darmkrebs erkrankt, der durch Metas­ta­sen­bildung auch zu Leberkrebs geführt hatte. Aufgrund einer entsprechenden ärztlichen Empfehlung wurde bei ihm mehrfach eine kosten­auf­wändige Untersuchung durchgeführt, und zwar in Form eines speziellen Verfahrens der Nuklearmedizin (Positro­ne­ne­mis­si­ons­to­mo­graphie plus Compu­ter­to­mo­grahie – PET/CT). Zuvor war der Kläger darüber aufgeklärt worden, dass die Kosten für diese Untersuchungen nicht von der Krankenkasse übernommen würden. Die Anträge des Klägers auf Übernahme der von ihm geleisteten Unter­su­chungs­kosten in Höhe von insgesamt etwa 2.500,00 Euro sind dementsprechend von der Krankenkasse jeweils abgelehnt worden.

Kein unbeschränkter Anspruch auf medizinische Untersuchungen

Die gegen die ablehnende Entscheidung der Krankenkasse erhobene Klage, die nach dem Tod des Klägers von seiner Ehefrau fortgeführt wurde, hat das Sozialgericht abgewiesen. Es bestehe kein Anspruch auf Koste­n­er­stattung, da die genannte Untersuchungsmethode nicht vom Leistungs­katalog der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst sei. Der Anspruch Kranken­ver­si­cherter auf ärztliche Behandlungen und Untersuchungen sei nicht unbeschränkt. Die Kosten neuer Unter­su­chungs­me­thoden wie das hier in Frage stehende Diagno­se­ver­fahren dürften vielmehr nur dann von der Krankenkassen übernommen werden, wenn das zuständige Expertengremium, der Gemeinsame Bundesausschuss, eine entsprechende Empfehlung ausgesprochen habe. Dies sei hier in Bezug auf das Krankheitsbild des verstorbenen Klägers zum maßgeblichen Zeitpunkt der Untersuchungen nicht der Fall gewesen. Von diesen Einschränkungen seien nur unter engen Voraussetzungen Ausnahmen zulässig, in denen die Krankenkasse gleichwohl die Kosten zu tragen habe. Für eine solche Ausnahme sei es allerdings unter anderem erforderlich, dass anstelle der gewählten Unter­su­chungs­methode kein allgemein anerkanntes und dem medizinischen Standard entsprechendes Verfahren zur Verfügung steht. Hier stehe aufgrund zweier Gutachten fest, dass andere und vom Leistungs­katalog der Krankenkasse umfasste Methoden zur Verfügung standen, so eine Compu­ter­to­mo­graphie (CT) des Brustkorbs und eine Magne­tre­so­nanz­to­mo­graphie (MRT) des Bauchraumes. Im Übrigen liege bislang kein Nachweis vor, dass die PET/CT zu einem Erkennt­nis­gewinn führen kann. Auch ein solcher Nachweis sei aber notwendig, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss zu einer Unter­su­chungs­methode wie hier noch keine Empfehlung abgegeben habe.

Hinweise zur Rechtslage

§ 13 Sozial­ge­setzbuch Fünftes Buch (SGB V) Koste­n­er­stattung

(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbst­be­schaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war.

§ 135 SGB V Bewertung von Untersuchungs- und Behand­lungs­me­thoden