Krankenhaus hat bei falscher Rechnung Rückzah­lungs­pflichtVorgenommene Maßnahmen bei stationärer Behandlung müssen für zulässige Abrechnung tatsächlich nachweisbar sein

Dem Fall lag folgender Sachverhalt zugrunde: Der 1932 geborene bei der klagenden Krankenkasse Versicherte befand sich im Februar 2012 für ca. zwei Wochen wegen eines gefäß­chir­ur­gischen Eingriffs im Krankenhaus der Beklagten in stationärer Behandlung. Diese forderte hierfür von der Klägerin eine Vergütung in Höhe von 9.298,04 Euro, die von der Klägerin zunächst vollständig beglichen wurde. Nach einer Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen verlangte die Klägerin die Rückzahlung eines Teils der Vergütung.

SG bejaht fehlerhafte Abrechnung

Mit Recht, entschied das Sozialgericht Detmold. Umstritten war, ob neben der gefäß­chir­ur­gischen Maßnahme eine akute respiratorische Insuffizienz (Luftnot) und eine Herzin­suf­fizienz als sogenannte Nebendiagnosen in die Abrechnung einfließen durften. Nach sachver­ständiger Beurteilung des Sachverhalts durch Auswertung der Krankenakte entschied das Sozialgericht, dass die Luftnot des Versicherten nur geringgradig war. Eine akute respiratorische Insuffizienz erfordere eine weitergehende Diagnostik und in der Regel eine inten­siv­me­di­zi­nische Therapie, so das Gericht. Vorliegend sei der diensthabende Arzt aber lediglich informiert worden. Nach einer pulsoxy­me­trischen Messung seien keine weiteren Maßnahmen veranlasst worden. Ebenso wenig sei eine Herzin­suf­fizienz mit Beschwerden bei leichter Belastung nach den Unterlagen belegt. Das Gericht schloss sich dabei nicht den Ausführungen des Gutachters an, sondern folgte der Argumentation des Medizinischen Dienstes. Die aufgetretene Luftnot konnte nicht eindeutig mit einer kardialen Ursache verbunden werden. Die Möglichkeit, diese Diagnose in die Abrechnung einfließen zu lassen, bestand daher nicht.

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