Schwerst­be­hin­dertes Kind hat Anspruch auf häusliche KrankenpflegeAOK muss vorerst Rund-um-die-Uhr-Betreuung des Kindes sicherstellen

Das zweijährige Kind des zugrunde liegenden Verfahrens leidet an einer schweren Entwick­lungs­störung und ist mehrfach geistig und körperlich behindert. Nach einer Operation mit erheblichen Komplikationen wenige Tage nach der Geburt musste das Mädchen vier Monate lang dauerhaft künstlich beatmet werden. Auch danach war noch häufig eine Beatmung erforderlich, insbesondere während der Nachtzeit für bis zu vier Stunden täglich. Die Sauerstoffgabe erfolgte über eine operative Öffnung der Luftröhre am Hals, ein sogenanntes Tracheostoma. Durch diese Öffnung konnte auch Sekret abgesaugt werden, was anfangs noch häufig notwendig war.

Krankenkasse reduziert Anspruch auf häusliche Krankenpflege auf drei Stunden pro Tag

Zunächst hatte die AOK häusliche Krankenpflege im Umfang von 16 Stunden täglich, später für 13 Stunden am Tag gewährt. Die eingeschalteten Pflegedienste übernahmen bis zu drei Tagesdienste und vier Nachtwachen pro Woche. Während der übrigen Zeit kümmerten sich die Eltern um ihrer Tochter. Nachdem die Öffnung der Luftröhre im Herbst 2014 operativ wieder geschlossen werden konnte, bewilligte die Krankenkasse häusliche Krankenpflege nur noch für täglich drei Stunden. Zuvor hatte ein von der AOK eingeschalteter Gutachter eine durchgehende Überwachung des Kindes nicht mehr für erforderlich gehalten. Die Atmungs­si­tuation habe sich zwischen­zeitlich stabilisiert und das Kind könne nun auch selbständig Sekret abhusten, befand der Mediziner.

Eltern halten Überwachung während der Nacht für zwingend notwendig

Gegen diese Entscheidung setzten sich die Eltern des Mädchens zur Wehr. Sie könnten ihre Tochter nach wie vor nicht aus den Augen lassen. Ihre Tochter drehe sich nachts häufig in die Rückenlage und erbreche sich. Wegen der Gefahr des Erstickens sei deshalb gerade zur Nachtzeit eine Überwachung zwingend notwendig. Nach der Entfernung des Tracheostomas sei die Situation eher schwieriger geworden, da Beatmen und Absaugen jetzt nicht mehr so einfach durchgeführt werden könnten.

Sozialgericht gibt Ansicht der Krankenkasse statt

In erster Instanz hatte noch die AOK obsiegt. Das Sozialgericht Konstanz hatte die Beurteilung des Gutachters der Krankenkasse für überzeugend gehalten und den Eilantrag der Eltern abgelehnt. Diese Entscheidung hob das Landes­so­zi­al­gericht auf und gab der Beschwerde der Eltern statt.

Interesse des Kindes muss Vorrang eingeräumt werden

Die Richter des Landes­so­zi­al­ge­richts Baden-Württemberg gaben vorläufig den Eltern des Mädchens Recht. Um abschließend beurteilen zu können, ob und gegebenenfalls für welchen Zeitraum das Kind noch Leistungen der häuslichen Krankenpflege benötige, müssten umfangreiche medizinische Ermittlungen durchgeführt werden. Zunächst seien die behandelnden Ärzte des Kindes zu hören; anschließend müsse dann über die Einholung eines gerichtlichen Sachver­stän­di­gen­gut­achtens entschieden werden. Wegen der Eilbe­dürf­tigkeit des Falls könnten diese Ermittlungen aber nicht im Rahmen des Verfahrens des einstweiligen Rechtschutzes erfolgen, sondern müssten dem Haupt­sa­che­ver­fahren vorbehalten bleiben. Über den Eilantrag der Eltern des Mädchens sei deshalb im Rahmen einer Folgenabwägung zu entscheiden. Hierbei müsse dem Interesse des Kindes der Vorrang eingeräumt werden, da dessen Leben bedroht sei, sollte sich die Einschätzung der Krankenkasse als falsch erweisen. Gegenüber diesem hohen Gut müsse das Interesse der Krankenkasse, einen Vermö­gens­schaden durch möglicherweise zu Unrecht gewährte Leistungen zu vermeiden, zurückstehen.

Sozial­ge­setzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Kranken­ver­si­cherung

§ 37 Häusliche Krankenpflege