Krankenkasse muss vorläufig Kosten für Therapie mit Zolgensma® übernehmenTherapie mit Spinraza® wegen erforderlichen Lumba­l­punk­tionen und Sedierungen sowie der damit einhergehenden Risiken nicht mehr zumutbar

Der bei der Antragsgegnerin über die Famili­en­ver­si­cherung versicherte, 13 Monate alte Antragsteller leidet an spinaler Muskelatrophie (SMA). Die Prognose der Erkrankung ist in der Regel ungünstig, die meisten Patienten versterben innerhalb der ersten beiden Lebensjahre infolge von Atemin­suf­fizienz. Der Antragsteller wurde mit Spinraza® behandelt (lebenslange Injektionen, ca. 285.000 Euro pro Jahr). Den Antrag auf Übernahme der Kosten einer Behandlung mit dem in der EU seit Mai 2020 ebenfalls zugelassenen Zolgensma® (einmalige Injektion, ca. 2 Mio. Euro) im Rahmen einer Kranken­h­aus­be­handlung lehnte die Antragsgegnerin ab.

Mehrkosten für Versorgung mit Zolgensma® nicht belegt

Anders als das SG Detmold hat das LSG im Beschwer­de­ver­fahren nun festgestellt, dass nach dem Erkenntnisstand des Eilverfahrens im konkreten Einzelfall der geltend gemachte Anspruch bestehe und der Antragsteller im Haupt­sa­che­ver­fahren voraussichtlich obsiegen werde. Nach den glaubhaften Angaben des behandelnden Arztes sei die Therapie indiziert und erfolg­ver­sprechend. Die Behandlung mit Spinraza® habe weder eine bessere Kosten-Nutzen-Relation, noch stehe fest, dass die Versorgung mit Zolgensma® überhaupt zu Mehrkosten führe. Für die Behandlung sei auch der stationäre Kranken­haus­auf­enthalt erforderlich. Deren Ziel könne nicht durch teil-, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung erreicht werden. Neben dem Arzt gehe sowohl der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) als auch die Gesellschaft für Neuropädiatrie davon aus, dass die Gabe von Zolgensma® ein stationäres Setting in zertifizierten Zentren erfordere und nicht ambulant erfolgen könne.

Rechtsschutzes auch eilbedürftig

Die Gewährung einstweiligen Rechtsschutzes sei auch eilbedürftig. Das Erreichen der Grenze für eine sinnvolle Therapie stehe in Anbetracht von Alter und Gewicht des Antragstellers unmittelbar bevor. Zudem könne er wegen der erforderlichen Lumba­l­punk­tionen und Sedierungen sowie der damit einhergehenden Risiken nicht mehr zumutbar auf Spinraza® verwiesen werden.