Corona-Testzentrum: Keine Abschläge bei falschen AbrechnungenEinstellung der Vergütung von Corona-Tests während Abrech­nungs­prüfung gerechtfertigt

Ausgangspunkt war das Eilverfahren eines Testzentrums, das gegenüber der KV Forderung von rund 380.000 € geltend machte. Für Tests im Winter 2021/22 hatte das Unternehmen bereits rund 220.000 € von der KV erhalten. Als im Frühjahr 2022 ein staats­an­walt­schaft­liches Ermitt­lungs­ver­fahren wegen Abrech­nungs­betrugs eingeleitet wurde, setzte die KV die Zahlung aus und führte eine vertiefte Abrech­nungs­prüfung durch. Nachdem das Ermitt­lungs­ver­fahren im September 2022 eingestellt wurde, verlangte das Unternehmen von der KV die Wiederaufnahme der Zahlungen bzw. Abschläge. Denn dem Unternehmen drohe die Insolvenz und dem Geschäftsführer die Obdachlosigkeit.

KV verwies jedoch auf die noch laufende Prüfung

Die KV verwies jedoch auf die noch laufende Prüfung. Nach einem Hinweis habe es konkrete und deutliche Anhaltspunkte dafür gegeben, dass allenfalls ein geringer Teil der abgerechneten Tests tatsächlich durchgeführt worden sei. Das Unternehmen habe die Testdo­ku­men­tation nicht in der vorge­schriebenen digitalen Form eingereicht. Soweit nunmehr mehrere Kisten mit Papieren eingereicht würden, seien diese ggf. nachträglich verändert worden und stimmten nicht mit der digitalen Form überein. Außerdem habe der Geschäftsführer im Rahmen der Handels­re­gis­te­r­ein­tragung mehrere Vorstrafen wegen Betrugs verschwiegen.

Verstoß gegen Abrech­nungs­be­stim­mungen rechtfertigt vollständigen Zahlungs­ein­stellung

Das LSG hat die Rechts­auf­fassung der KV bestätigt. Im Abrech­nungswesen von Leistungs­er­bringern im Medizinsektor stelle die Abrechnung erbrachter Leistungen das Kern-Element zur Kontrolle dar und sei zu diesem Zweck streng formal geregelt und vom Leistungs­er­bringer einzuhalten. Ohne eine formal korrekte Abrechnung könne in Masse­n­a­b­rech­nungs­ver­fahren keine Leistungs­kon­trolle stattfinden und keine Quali­täts­si­cherung erfolgen. Dabei könne ein Verstoß des Leistungs­er­bringers gegen die Abrech­nungs­be­stim­mungen auch den vollständigen Ausfall des Entgelts zur Folge haben.