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- Anspruch auf Krankenversorgung außerhalb des Leistungskatalogs der Krankenkasse erfordert durch nahe Lebensgefahr gekennzeichnete individuelle NotlageBundesverfassungsgericht, Beschluss11.04.2017, 1 BvR 452/17
- SG Detmold verurteilt Krankenkasse zur Übernahme der Kosten für "Lorenzos Öl"Sozialgericht Detmold, Urteil29.03.2006, S 14 KR 45/05
Landessozialgericht Baden-Württemberg Beschluss25.06.2019
Immuntherapie mit BG-Mun gehört nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen KrankenversicherungBG-Mun funktionelles Lebensmittel und kein arzneimittelähnliches Medizinprodukt
Das Landessozialgericht Baden-Württemberg hat entschieden, dass neben der Frequenztherapie nach Dr. Rife auch die Immuntherapie mit BG-Mun nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehört. BG-Mun ist kein arzneimittelähnliches Medizinprodukt, sondern ein funktionelles Lebensmittel ohne wissenschaftlich belegte spürbar positive Entwicklung auf den Krankheitsverlauf.
Beim 1971 geborenen Antragsteller wurde 2017 eine Amyotrophe Lateralsklerose diagnostiziert, die standardmäßig mit dem Arzneistoff Riluzol behandelt wird. Seit März 2019 ist der Pflegegrad 3 anerkannt. Im Dezember 2018 hatte der Antragsteller bei der Antragsgegnerin, bei der er gesetzlich krankenversichert ist, eine Immuntherapie mit BG-Mun und eine Frequenztherapie nach Dr. Rife beantragt. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg führte in seinem Gutachten aus, bei BG-Mun handele es sich um ein Lebensmittel, das nach der Arzneimittelrichtlinie von der Versorgung ausgeschlossen sei. Die Frequenztherapie sei eine komplementärmedizinische neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode, die nicht evidenzbasiert sei. Die Antragsgegnerin lehnte den Antrag ab.
BG-Mun ist nicht verordnungsfähig
Sein Begehren verfolgte der Antragsteller im Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes weiter. Das Sozialgericht Karlsruhe lehnte das Gesuch ab. Das Landessozialgericht Baden-Württemberg wies die Beschwerde zurück. BG-Mun sei laut Gericht kein arzneimittelähnliches Medizinprodukt, sondern, wie vom Hersteller bezeichnet, ein funktionelles Lebensmittel. Es gehöre auch nicht als Bestandteil einer bilanzierten Diät zur enteralen Ernährung zum Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung. Nach dem Willen des Gesetzgebers sollte es bei dem Grundsatz bleiben, dass die Versorgung mit Lebensmitteln, Nahrungsergänzungsmitteln, so genannter "Krankenkost" und anderen diätetischen Lebensmitteln nicht zu den Aufgaben der gesetzlichen Krankenversicherung gehört, auch wenn therapeutische Effekte behauptet werden. Der Gemeinsame Bundesausschuss habe die Voraussetzungen festgelegt, unter denen bilanzierte Diäten zur enteralen Ernährung vom Vertragsarzt verordnet werden könnten. Danach sei BG-Mun nicht verordnungsfähig. Soweit der Antragsteller die Frequenztherapie nach Dr. Rife begehre, handele es sich laut Gericht um einen neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode, die ohne Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehöre. Es liege auch kein Ausnahmefall vor, in dem es keiner Empfehlung dieses Gremiums bedürfe. Dass die anderen Behandlungsmethoden aus Sicht der Versicherten eventuell nicht optimal sein könnten, bleibe ohne Belang. Denn die gesetzlichen Krankenkassen seien von Verfassungs wegen nicht gehalten, alles zu leisten, was an Mitteln zur Erhaltung oder Wiederherstellung der Gesundheit überhaupt verfügbar sei.
Wissenschaftliche Veröffentlichungen zu Erfolgsaussichten durch BG-Mun nicht bekannt
Schließlich komme auch ein Leistungsanspruch auf Behandlung mit BG-Mun oder Frequenztherapie nach Dr. Rife wegen einer lebensbedrohlichen Erkrankung nicht in Betracht. Es fehle an der Voraussetzung, dass durch die Behandlung eine nicht ganz fernliegende Aussicht auf Erfolg oder wenigstens spürbar positive Entwicklung auf den Krankheitsverlauf erreicht werden könne. Zu BG-Mun gebe es keinerlei wissenschaftliche Veröffentlichungen, die dies belegen könnten.
Rechtsgrundlagen
Erläuterungen
§ 31 Abs. 1 Satz 1 und 2 sowie Abs. 5 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V)
Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln, soweit die Arzneimittel nicht nach § 34 oder durch Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 ausgeschlossen sind, und auf Versorgung mit Verbandmitteln, Harn- und Blutteststreifen. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 festzulegen, in welchen medizinisch notwendigen Fällen Stoffe und Zubereitungen aus Stoffen, die als Medizinprodukte nach § 3 Nr. 1 oder Nr. 2 des Medizinproduktegesetzes (MPG) zur Anwendung am oder im menschlichen Körper bestimmt sind, ausnahmsweise in die Arzneimittelversorgung einbezogen werden; § 34 Abs. 1 Satz 5, 7 und 8 und Abs. 6 sowie § 35 und die §§ 126 und 127 in der bis zum 10. Mai 2019 geltenden Fassung gelten entsprechend.
Versicherte haben Anspruch auf bilanzierte Diäten zur enteralen Ernährung, wenn eine diätetische Intervention mit bilanzierten Diäten medizinisch notwendig, zweckmäßig und wirtschaftlich ist. Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 fest, unter welchen Voraussetzungen welche bilanzierten Diäten zur enteralen Ernährung vom Vertragsarzt verordnet werden können und veröffentlicht im Bundesanzeiger eine Zusammenstellung der verordnungsfähigen Produkte.
§ 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V
Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden dürfen in der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkassen nur erbracht werden, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss auf Antrag eines Unparteiischen nach § 91 Abs. 2 Satz 1, einer Kassenärztlichen Bundesvereinigung, einer Kassenärztlichen Vereinigung oder des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 Empfehlungen abgegeben hat über die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode sowie deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit - auch im Vergleich zu bereits zu Lasten der Krankenkassen erbrachte Methoden - nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse in der jeweiligen Therapierichtung (Nr.1), die notwendige Qualifikation der Ärzte, die apparativen Anforderungen sowie Anforderungen an Maßnahmen der Qualitätssicherung, um eine sachgerechte Anwendung der neuen Methode zu sichern (Nr. 2), und die erforderlichen Aufzeichnungen über die ärztliche Behandlung (Nr. 3).
§ 2 Abs. 1a Satz 1 SGB V
Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, können auch eine von Absatz 1 Satz 3 abweichende Leistung beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht.
© urteile.news (ra-online GmbH), Berlin 05.11.2019
Quelle: Landessozialgericht/ra-online (pm/kg)
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