Krankenkasse muss wegen verspäteter Entscheidung über Leistungsantrag Kosten für Psychotherapie übernehmenLeistungs­bewilligung durch Schweigen

Im zugrunde liegenden Verfahren lehnte die beklagte Krankenkasse einen Antrag des Klägers auf Übernahme der Kosten für 25 Sitzungen psycho­the­ra­peu­tische Leistungen als Langzeit­therapie erst nach erst knapp sechs Wochen ab, ohne ihn über die Einholung eines Gutachtens zu informieren. Er verschaffte sich die Leistung für 2.200 Euro selbst und verlangte Erstattung. Die Vorinstanzen erkannten dem Kläger den Anspruch zu.

Kläger durfte begehrte Therapie aufgrund der Einschätzung seiner Therapeutin für erforderlich halten

Das Bundes­so­zi­al­gericht wies die Revision der Beklagten zurück und bejahte den Anspruch des Klägers auf Erstattung von 2.200 Euro. Sein nach dem 25. Februar 2013 gestellter, nicht auf eine Geldleistung oder medizinische Reha gerichteter bestimmter Antrag gilt als genehmigt. Der Kläger durfte die begehrte Therapie, die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungs­ka­talogs der gesetzlichen Kranken­ver­si­cherung liegt, aufgrund der Einschätzung seiner Therapeutin für erforderlich halten. Die Beklagte entschied über den Antrag nicht binnen drei Wochen, ohne hierfür Gründe mitzuteilen. Die Leistung war auch noch im Zeitpunkt der Beschaffung erforderlich. Denn der Kläger beachtete Art und Umfang der fingierten Genehmigung. Sie hatte sich bei Beschaffung nicht erledigt, wie es etwa bei ärztlicher Feststellung einer Gesundung möglich gewesen wäre. Die Beklagte nahm die Genehmigung nicht zurück, was beim Fehlen von Voraussetzungen der Geneh­mi­gungs­fiktion denkbar wäre, indem sie die Leistung verspätet ablehnte. Durch die Selbst­be­schaffung entstanden dem Kläger 2.200 Euro Kosten.

Hinweise zur Rechtslage:

§ 13 Abs. 3a SGB V (idF durch Art. 2 Abs. 1 PatRVerbG vom 20.2.2013, BGBl I 277, mWv 26.2.2013):