Krankenkasse muss Kosten für eine vom Versicherten selbstgewählte und teurere Reha-Einrichtung nicht übernehmenWunsch- und Wahlrecht des Versicherten erweitert Leistungs­an­spruch nicht über die gesetzlichen Grenzen hinaus

Die beklagte Krankenkasse bewilligte den bei ihr versicherten Klägerinnen jeweils im Jahr 2008 auf Grund medizinischer Indikation stationäre medizinische Rehabi­li­ta­ti­o­ns­maß­nahmen (Reha). Sie wählte aber kosten­güns­tigere Reha-Einrichtungen mit bestehendem Versor­gungs­vertrag aus und lehnte eine volle oder anteilige Kostenübernahme für Reha in den teureren, von den Klägerinnen gewünschten Einrichtungen mit bestehendem Versor­gungs­vertrag ab. Die Klägerinnen verschafften sich gleichwohl die Reha als Selbstzahler in ihren Wunschein­rich­tungen.

Bei Wahl einer teureren Reha-Einrichtung besteht weder Anspruch auf volle noch teilweise Koste­n­er­stattung

Ihre auf Koste­n­er­stattung gerichteten Klagen, Berufungen und Revisionen sind erfolglos geblieben. Das Bundes­so­zi­al­gericht entschied zuletzt, dass die Krankenkasse die Reha-Einrichtung nach pflichtgemäßem Ermessen unter Berück­sich­tigung der medizinischen Erfordernisse des Einzelfalls und des Wirtschaft­lich­keits­gebots bestimme. Das hierbei zu berück­sich­tigende Wunsch- und Wahlrecht Versicherter erweitere ihren Leistungs­an­spruch nicht über die gesetzlichen Grenzen hinaus. Wählten Versicherte eine teurere als die von der Krankenkasse rechtmäßig bestimmte Vertrag­s­ein­richtung, könnten sie weder volle noch teilweise Koste­n­er­stattung beanspruchen. Das Gesetz sehe hierfür keine Mehrkos­ten­be­tei­ligung vor wie bei Wahl einer vertragslosen zertifizierten Einrichtung, so das Gericht. Die Regelung verletze auch nicht den allgemeinen Gleichheitssatz. Sie sichere vielmehr die Auslastung der für Natura­l­leis­tungen verfügbaren Vertrag­s­ein­rich­tungen.

Hinweis auf Rechts­vor­schriften:

Auszug aus § 40 Abs. 1 bis 3 SGB V (idF durch Art. 1 Nr. 26 GKV-WSG vom 26.3.2007 BGBl I 378 mWv 1.4.2007):

§ 40 Leistungen zur medizinischen Rehabilitation

(1) Reicht bei Versicherten eine ambulante Kranken­be­handlung nicht aus, um die in § 11 Abs. 2 beschriebenen Ziele zu erreichen, erbringt die Krankenkasse aus medizinischen Gründen erforderliche ambulante Rehabi­li­ta­ti­o­ns­leis­tungen in Rehabi­li­ta­ti­o­ns­ein­rich­tungen, für die ein Versor­gungs­vertrag nach § 111 besteht, oder, soweit dies für eine bedarfsgerechte, leistungsfähige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten mit medizinischen Leistungen ambulanter Rehabilitation erforderlich ist, durch wohnortnahe Einrichtungen. [...]

(2) Reicht die Leistung nach Absatz 1 nicht aus, erbringt die Krankenkasse stationäre Rehabilitation mit Unterkunft und Verpflegung in einer nach § 20 Abs. 2a des Neunten Buches zertifizierten Rehabi­li­ta­ti­o­ns­ein­richtung, mit der ein Vertrag nach § 111 besteht. Wählt der Versicherte eine andere zertifizierte Einrichtung, mit der kein Versor­gungs­vertrag nach § 111 besteht, so hat er die dadurch entstehenden Mehrkosten zu tragen. [...]

(3) Die Krankenkasse bestimmt nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 sowie die Rehabi­li­ta­ti­o­ns­ein­richtung nach pflichtgemäßem Ermessen. [...]

§ 9 Abs. 1 S. 1 SGB IX (Artikel 1 des Gesetzes vom 19.6.2001, BGBl I 1046):

§ 9 Wunsch- und Wahlrecht der Leistungs­be­rech­tigten