Krankenkasse muss Kosten für Augenbehandlung mit Lucentis vollständig übernehmenPatient muss Risiko der Aufteilung der Einmalspritzen auf mehrere Behandlungen nicht tragen

Lucentis ist als Arzneimittel für die Behandlung der altersbedingten Makula­de­ge­ne­ration, einer weit verbreiteten Augenkrankheit, in einer "Durch­stech­flasche zum einmaligen Gebrauch" zugelassen. Ein Arzt muss es - gegebenenfalls mehrmals in Zeitabständen - ins Auge des Patienten injizieren. Gesetzlich Kranken­ver­si­cherte können die Behandlung bisher nur privat-, nicht aber vertrag­s­ärztlich erhalten. Denn Injektionen ins Auge sind bisher nicht in den Einheitlichen Bewer­tungs­maßstab aufgenommen, der die vertrag­s­ärzt­lichen Leistungen abschließend festlegt.

Krankenkasse muss volle Kosten der Behandlung übernehmen

Das Bundes­so­zi­al­gericht entschied, dass die beklagte Krankenkasse die vollen Kosten der Behandlung mit Lucentis übernehmen muss. Versicherte müssen sich wegen der möglichen Risiken jedenfalls gegen ihren Willen nicht darauf verweisen lassen, die Einmalspritze auf zwei oder drei patien­ten­ge­rechte Darrei­chungs­formen aufzuteilen. Die Beklagte konnte sich auch nicht darauf berufen, die Abrechnung der ärztlichen Behandlung habe zwar formell, nicht aber materiell der Gebührenordnung für Ärzte entsprochen. Die Beklagte hatte dem Versicherten nämlich nicht angeboten, ihn in einem Rechtsstreit auf Abrech­nungs­min­derung gegen den behandelnden Arzt zu unterstützen und von Kosten freizustellen.

Das Bundes­so­zi­al­gericht hat die Revision der Beklagten zurückgewiesen (Fall 3), ebenso die Revision der Beklagten in einem ähnlichen Fall (Fall 4).

Rechts­vor­schriften (Auszug)