Private Kranken­ver­si­cherung kann zur Kostenübernahme einer Lasik-Operation zur Beseitigung einer Fehlsichtigkeit verpflichtet seinBGH zur Erstattungs­fähigkeit der Kosten einer Lasik-Operation an den Augen in der privaten Kranken­ver­si­cherung

In dem zugrunde liegenden Rechtsstreit begehrte die Klägerin, die eine Lasik-Operation erfolgreich hatte durchführen lassen, die Erstattung der dafür angefallenen Kosten in Höhe von rund 3.500 Euro.

In § 1 Abs. 2 der dem Versi­che­rungs­vertrag zugrunde liegenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die insoweit den Muster­be­din­gungen für die Krank­heits­kosten- und Kranken­haus­ta­ge­geld­ver­si­cherung (MB/KK) entsprechen, heißt es:

"Versi­che­rungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen (...)."

Vorinstanzen weisen Klage ab

Die Klage blieb in den Vorinstanzen erfolglos. Das Landgericht Heidelberg als Berufungs­gericht hat im Anschluss an Ausführungen des vom Amtsgericht Heidelberg beauftragten medizinischen Sachver­ständigen angenommen, dass es bereits an einer bedin­gungs­gemäßen Krankheit fehle, weil vom Vorliegen einer Krankheit bei einer Fehlsichtigkeit nur gesprochen werden könne, wenn eine Abweichung vom natürlichen körperlichen Zustand der versicherten Person vorliege, die nicht dem normalen Entwicklungs- oder Alterungs­prozess entspreche. Nach den Ausführungen des Sachver­ständigen seien 30 - 40 % der Menschen im mittleren Alter kurzsichtig und werde von einer pathologischen Myopie nach internationalem Standard erst ab -6 Dioptrien gesprochen. Auch sei der Klägerin das Tragen einer Brille möglich und zumutbar gewesen.

Für Krank­heits­begriff ist Verständnis eines durch­schnitt­lichen Versi­che­rungs­nehmers entscheidend

Der Bundes­ge­richtshof hat demgegenüber klargestellt, dass es für den Krank­heits­begriff in Allgemeinen Versi­che­rungs­be­din­gungen nicht auf das Verständnis in medizinischen Fachkreisen, sondern auf das Verständnis eines durch­schnitt­lichen Versi­che­rungs­nehmers ankommt, der davon ausgehen wird, dass zum Normalzustand der Sehfähigkeit ein beschwer­de­freies Lesen und eine gefahrenfreie Teilnahme am Straßenverkehr gehört; er wird das Vorliegen einer bedin­gungs­gemäßen Krankheit annehmen, wenn bei ihm eine nicht nur ganz geringfügige Beein­träch­tigung dieser körperlichen Normalfunktion vorliegt, die ohne Korrektur ein beschwer­de­freies Sehen nicht ermöglicht. Die Korrek­tur­be­dürf­tigkeit der bei der Klägerin vorliegenden Kurzsichtigkeit und die medizinische Indikation für deren Behandlung hatte auch der Sachverständige im Streitfall bejaht.

Tragen einer Sehhilfe bei Fehlsichtigkeit stellt keine Heilbehandlung dar

Der Bundes­ge­richtshof hat den Rechtsstreit zur Prüfung der weiteren Frage, ob die durchgeführte Operation eine medizinisch notwendige Heilbehandlung darstellte, an das Berufungs­gericht zurückverwiesen. Er hat dabei zugleich darauf hingewiesen, dass diese Notwendigkeit bei der gegebenen Bedingungslage nicht allein wegen der Üblichkeit des Tragens einer Brille oder von Kontaktlinsen verneint werden kann. Dies hat er damit begründet, dass das Tragen einer Sehhilfe in Bezug auf die Fehlsichtigkeit keine Heilbehandlung darstellt, Brillen und Kontaktlinsen vielmehr lediglich Hilfsmittel sind, mit denen körperliche Defekte über einen längeren Zeitraum ausgeglichen werden, und die vereinbarten Allgemeinen Versi­che­rungs­be­din­gungen dem Versi­che­rungs­nehmer an keiner Stelle deutlich machen, dass die Erstat­tungs­fä­higkeit der Kosten einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung grundsätzlich davon abhängen soll, ob er (dauerhaft) auf ein Hilfsmittel zurückgreifen kann, das den bei ihm bestehenden anormalen Körperzustand auszugleichen oder abzuschwächen geeignet ist, ohne am eigentlichen Leiden etwas zu ändern.