Rückforderung von Konver­genz­mitteln: AOK Bayern muss 91 Millionen Euro an Gesund­heitsfonds zurückzahlenKrankenkasse hätte sich über Möglichkeit einer anstehenden Rückforderung bewusst sein müssen

Im zugrunde liegenden Fall lehnte das Landes­so­zi­al­gericht Nordrhein-Westfalen einen Antrag der AOK Bayern ab, die vom Bundes­ver­si­che­rungsamt im Jahresausgleich für das Jahr 2009 festgesetzte Rückzah­lungs­ver­pflichtung in Höhe von 91 Millionen Euro vorläufig auszusetzen, solange das beim Landes­so­zi­al­gericht Nordrhein-Westfalen dagegen angestrengte Klageverfahren andauert. Das Bundes­ver­si­che­rungsamt, das den Gesund­heitsfonds verwaltet, hatte die AOK Bayern im November 2010 verpflichtet, ab Januar 2011 rund 91 Mio Euro in 12 monatlichen Teilbeträgen zurückzuzahlen.

Hintergrund

Seit dem 1.Januar 2009 erhalten die Krankenkassen die Finanzmittel zur Bestreitung ihrer Ausgaben aus dem so genannten Gesund­heitsfonds. In diesem Zusammenhang hat der Gesetzgeber zusätzliche Zahlungen (sog. Konver­genz­beträge) an die Kassen vorgesehen, deren Belastung durch die Umstellung der Finanzierung 100 Mio Euro übersteigt. Allerdings lagen bei Start des Gesund­heitsfonds keine verlässlichen Daten vor. Deshalb bestand erhebliche Unsicherheit hinsichtlich des tatsächlichen Ausmaßes der Belastung. Die Kassen erhielten zunächst seit Januar 2009 im monatlichen Abschlags­ver­fahren Konver­genz­zu­wei­sungen auf der Grundlage von Daten aus den Jahren 2006 bzw. 2007. Bereits im November 2009 ergaben Berechnungen auf der Grundlage aktualisierter Daten, dass das Konver­genz­volumen für 2009 voraussichtlich statt der erwarteten rd. 760 Mio Euro nur ca.130 Mio Euro betragen würde. Tatsächlich hat sich in dem dann im November 2010 durchgeführten Jahresausgleich ein entsprechend geringerer Ausgleichs­bedarf ergeben. Das führte zu der genannten Rückforderung von 91 Millionen Euro gegenüber der AOK Bayern.

AOK Bayern hält Rückzahlungen von Konver­genz­mitteln rechtlich für ausgeschlossen

Die AOK Bayern will diese Rückforderung nicht hinnehmen und vertritt die Meinung, sie habe darauf vertrauen dürfen, die monatlichen Zahlungen behalten zu dürfen. Für die Rückforderung fehle es an einer gesetzlichen Grundlage. Rückzahlungen von Konver­genz­mitteln seien auch nach dem Sinn und Zweck der Regelung ausgeschlossen, weil die durch diese Mittel zu finanzierenden Versor­gungs­strukturen erst allmählich an die neuen Finan­zie­rungs­be­din­gungen angepasst werden könnten. Sie wollte mit ihrem vor dem Landes­so­zi­al­gericht Nordrhein-Westfalen geführten Eilverfahren zunächst erreichen, dass die Rückzahlung für die Dauer des von der AOK angestrengten Klageverfahrens ausgesetzt wird. Damit blieb sie jedoch erfolglos.

Tatsache, dass monatliche Abschlags­zah­lungen auf unsicherer Datenbasis erfolgten, war bekannt

Das Landes­so­zi­al­gericht Nordrhein-Westfalen hat entschieden, dass kraft Gesetzes die Rückforderung sofort vollzogen werden dürfe. Es komme auch nicht in Betracht, die Vollziehung vorläufig auszusetzen, da die Klage keine Aussicht auf Erfolg habe. Das Gesetz sehe die Rückzahlung zuviel erhaltener Zuweisungen vor, wenn sich im Jahresausgleich auf der Grundlage aktueller Daten eine Überzahlung ergebe. Diese Bestimmung gelte für Konver­genz­beträge ebenso wie für die Zuweisungen für Leistungs­ausgaben und Verwal­tungs­kosten. Entgegen der Auffassung der AOK sei dies auch mit dem Zweck dieser Ausgleichs­zah­lungen vereinbar: Wenn die endgültige Berechnung ergebe, dass die Einführung des Gesund­heitsfonds nur eine geringe Belastung der betroffenen Kasse zur Folge gehabt habe, entfalle der sachliche Grund für Ausgleichs­zah­lungen, so dass es nicht gerechtfertigt sei, dieser höhere Mittel zu belassen, die sie auf der Grundlage veralteter Daten erhalten habe. Der AOK sei auch bekannt gewesen, dass die monatlichen Abschlags­zah­lungen auf unsicherer Datenbasis erfolgten und ggf im Jahresausgleich eine Korrektur erfolgen werde, so dass kein Raum für Vertrau­ens­schutz sei.