Geneh­mi­gungs­fiktion tritt nur bei zu später Entscheidung der Krankenkasse einKranken­ver­si­cherung trägt nicht Risiko einer verspäteten Zustellung durch Postlaufzeiten

Krankenkassen sollen über Leistungs­anträge ihrer Versicherten in kurzer Bearbei­tungszeit entscheiden. Um dieses Ziel durchzusetzen hat der Gesetzgeber mit dem Patien­ten­rech­te­gesetz den Kassen eine dreiwöchige Frist auferlegt. Ergeht in dieser Zeit keine Entscheidung, gilt der Antrag als genehmigt. Nur wenn der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) eingeschaltet wird, erweitert sich die Frist auf fünf Wochen.

Antragsteller macht Eintreten einer Geneh­mi­gungs­fiktion geltend

Im zugrunde liegenden Verfahren auf einstweiligen Rechtsschutz begehrte der Antragsteller die Versorgung mit einem für seine Erkrankung nicht zugelassenen Arzneimittel. Die Kranken­ver­si­cherung hatte nach Einschaltung des MDK innerhalb von drei Wochen den Antrag abgelehnt und den Bescheid versendet. Der Postdienst­leister hatte die Auslieferung eines Schreibens an den Versicherten zwei Tage darauf dokumentiert. Kurz darauf wandte sich der Antragsteller an einen Rechtsanwalt, der bei der Kranken­ver­si­cherten um eine Entscheidung im Sinne des Antragstellers bat. Die Kranken­ver­si­cherung versandte nunmehr den ablehnenden Bescheid auch an den Bevoll­mäch­tigten. Als er dort einging, war bereits ein Zeitraum von über fünf Wochen verstrichen. Daraufhin machte der Antragsteller das Eintreten einer Geneh­mi­gungs­fiktion geltend, da die Kranken­ver­si­cherung nicht rechtzeitig entschieden habe, der Bescheid sei dem Antragsteller nicht zugegangen und erstmals gegenüber dem Bevoll­mäch­tigten bekanntgegeben worden. Das Sozialgericht hat die Kranken­ver­si­cherung verpflichtet, den Versicherten mit dem Medikament zu versorgen. Hiergegen hat die Kranken­ver­si­cherung Beschwerde eingelegt.

LSG verneint Vorliegen einer Geneh­mi­gungs­fiktion

Das Bayerische Landes­so­zi­al­gericht hat den Beschluss des Sozialgerichts aufgehoben und entschieden, dass der Kläger keinen Anspruch auf die Medika­men­ten­ver­sorgung habe. Insbesondere sei keine Geneh­mi­gungs­fiktion nach § 13 Abs. 3 a SGB V eingetreten, da die Kranken­ver­si­cherung rechtzeitig über den Antrag entschieden habe. Die Geneh­mi­gungs­fiktion knüpfe an eine verspätete Entscheidung der Kranken­ver­si­cherung an, nicht jedoch an den Zugang der Entscheidung beim Versicherten innerhalb der in § 13 Abs. 3 a SGB V genannten Fristen. Der Gesetzgeber habe der Kranken­ver­si­cherung einen bestimmten Zeitraum für die Entscheidung über die Anträge der Versicherten eingeräumt, die nicht durch Postlaufzeiten verkürzt sei, sondern vollumfänglich für die Entschei­dungs­findung zur Verfügung stehe. Die Geneh­mi­gungs­fiktion trete nur ein, wenn die Kranken­ver­si­cherung zu spät entscheidet. Das Risiko der zeitnahen Zustellung der Entscheidung trage die Kranken­ver­si­cherung insoweit nicht.