Kosten für Behandlung beim "hausärztlichen Internisten" müssen von Kranken­ver­si­cherung nicht zu hundert Prozent übernommen werdenKlausel einer Kranken­ver­si­cherung kann nicht fehlin­ter­pretiert werden

Der spätere Kläger hatte bei der späteren Beklagten im Dezember 2003 eine Krankenversicherung abgeschlossen. In den Versi­che­rungs­be­din­gungen war auch die Höhe der Erstattung der Behand­lungs­kosten geregelt. Grundsätzlich hatte der Versi­che­rungs­nehmer danach einen Anspruch auf 80 Prozent der Kosten für eine notwendige Heilbehandlung durch Ärzte einschließlich der von ihnen verordneten Arzneimittel. Dieser Anspruch erhöhte sich auf 100 Prozent, wenn die Behandlung ein Arzt für Allge­mein­medizin/ praktischer Arzt, ein Facharzt für Gynäkologie, für Augenheilkunde, ein Kinderarzt oder ein Not- beziehungsweise Bereit­schaftsarzt durchführte oder der Versi­che­rungs­teil­nehmer von einem dieser Ärzte zur Mit- beziehungsweise Weiter­be­handlung an einen anderen Facharzt überwiesen wurde.

100 prozentige Koste­n­er­stattung für die Behandlung beim Internisten

Im Jahr 2006 begab sich der Versicherte in die Behandlung eines Internisten. Von den Kosten bekam er nur 80 Prozent erstattet. Dies wollte er nicht gelten lassen. Schließlich sei dieser Internist sein Hausarzt und stehe daher einem Arzt für Allge­mein­medizin gleich. Die Klausel betreffe alle Hausärzte. Etwas anderes sei überraschend und unklar und schränke seine Rechte in unzulässiger Weise ein. Deshalb zog er vor das AG München und beantragte die Feststellung, dass er für die Rechnungen seines Internisten ebenfalls eine 100-prozentige Erstattung zu erhalten habe.

Die zuständige Richterin wies die Klage jedoch ab:

Die Formulierung der einschlägigen Tarifbestimmung sei klar und unmiss­ver­ständlich. Ein Internist, auch wenn er als Hausarzt tätig sei, sei eben kein Arzt für Allge­mein­medizin. Der Begriff „Hausarzt“ sei in den Bestimmungen nirgends zu finden.

Vertragsklausel ist nicht überraschend oder fehlin­ter­pre­tierbar

Die Klausel sei auch nicht unklar. Ein durch­schnitt­licher Versi­che­rungs­nehmer, auf den es bei der Auslegung von Versi­che­rungs­be­din­gungen ankomme, kenne die Unterscheidung zwischen einem Allge­mein­me­diziner und einem Internisten und könne die Klausel nicht fehl interpretieren.

Die Klausel sei auch nicht überraschend. Jedem Versi­che­rungs­nehmer sei bekannt, dass die Höhe von Erstat­tungs­pflichten variieren könne. Die betreffende Klausel sei nicht ungewöhnlich.

Die Klausel schränke die Rechte des Versi­che­rungs­nehmers auch nicht ungebührlich ein. Nicht jede Leistungs­be­grenzung bedeute für sich die Gefährdung des Vertragszwecks. Dies komme erst in Betracht, wenn die Einschränkung den Vertrag seinem Gegenstand nach aushöhle und in Bezug auf das zu versichernde Risiko zwecklos mache. Im vorliegenden Fall sei es aber für den Kläger durchaus zumutbar, wegen einer hausärztlichen Versorgung einen Arzt für Allge­mein­medizin aufzusuchen. Dann bekäme er 100 Prozent erstattet.