Krankenkasse muss Kosten für Knie-OP in Privat­kran­kenhaus nicht übernehmenVersicherte müssen gesetzlich vorgesehenen Beschaffungsweg einhalten

Der Kläger des zugrunde liegenden Falls erkrankte am Knie. Er sprach in einer Privatklinik vor und unterzeichnete dort eine Kosten­über­nah­me­ver­ein­barung in Höhe von 6.482 Euro für eine Knieteil­prothese. Anschließend beantragte der Kläger bei seiner gesetzlichen Krankenkasse die Übernahme der Kosten für die geplante Behandlung. Die Krankenkasse lehnte den Antrag ab. Bei der Privatklinik handele es sich nicht um ein zur vertrag­s­ärzt­lichen Versorgung zugelassenes Krankenhaus. Es bestünden Behand­lungs­mög­lich­keiten in zugelassenen Vertrags­kran­ken­häusern, zum Teil durch dieselben Ärzte, sowie in verschiedenen Spezialkliniken bundesweit. Es lägen auch keine medizinischen oder sozialen Gründe vor, die die Behandlung in der Privatklinik ausnahmsweise notwendig machen würden.

Versicherte haben Sachleis­tungs­an­spruch auf Versorgung in zugelassenem Vertrags­kran­kenhaus - nicht aber in Privatklinik

Das Sozialgericht Düsseldorf wies die Klage ab. Der Kläger habe keinen Anspruch auf Kostenübernahme. Er habe den gesetzlich vorgesehenen Beschaffungsweg nicht eingehalten. Grundsätzlich bestehe gegen die Krankenkasse ein Sachleis­tungs­an­spruch auf Versorgung in einem zugelassenen Vertrags­kran­kenhaus, nicht in einer Privatklinik. Ein Anspruch auf Koste­n­er­stattung komme hier nur in Betracht, wenn die Leistung unaufschiebbar sei oder die Krankenkasse eine Leistung zu Unrecht ablehne und dadurch für die selbst erbrachten Leistungen Kosten entstanden seien. Die Kosten seien hier bereits entstanden, bevor der Kläger überhaupt den Antrag bei der Krankenkasse gestellt habe. Unaufschiebbar sei die Operation auch nicht gewesen.