Konservative Therapien erschöpft: Krankenkasse muss Kosten für Operation zur Fettreduktion übernehmenSG Dortmund zum Anspruch gegen die Krankenkasse bei Magenbypass-Operation

Dem Fall lag folgender Sachverhalt zugrunde: Die 59-jährige Klägerin ist bei der Beklagten gesetzlich kranken­ver­sichert. Sie wiegt bei einer Körpergröße von 1,69 m 124 kg, was einem Body-Mass-Index (BMI) von 43,4 (Normalgewicht: 18,5 bis 24,99) entspricht. Trotz seit Jugendtagen immer wieder durchgeführter Diäten, Ernäh­rungs­be­ra­tungen und sportlicher Aktivitäten gelang es der Klägerin nicht, eine anhaltende Gewichts­re­duktion herbeizuführen.

Konservative Therapien bei Klägerin erschöpft

Ärztlicherseits wurde der Klägerin bescheinigt, dass die konservative Therapie bei ihr erschöpft und eine relevante Gewichts­re­duktion nicht mehr zu erwarten sei. Die Klägerin beantragte daher bei der Beklagten die Kostenübernahme für eine sogenannte "bariatrische Operation", d.h. die Anlage eines Magenbypasses. Die Beklagte lehnte dies unter Bezugnahme auf das negative Votum des medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) ab.

Medizinisches Sachver­stän­di­gen­gut­achten kann Voraussetzungen für Eingriff feststellen

Das Sozialgericht Düsseldorf entschied im Sinne der Klägerin. Ein Eingriff an einem gesunden Organ, wie hier dem Magen, komme nur als letztes Mittel in Betracht. Hier seien die konservativen Behand­lungs­me­thoden erschöpft. Entgegen der Rechtsansicht der Beklagten sei dafür nicht zwingend ein sechs- bis zwölfmonatiges ärztlich geleitetes und überwachtes sogenanntes multimodales Therapiekonzept erforderlich. Vielmehr könne auch ein medizinisches Sachver­stän­di­gen­gut­achten diese Voraussetzungen feststellen.

Keine Zweifel an Einhaltung der Vorgaben für Ernäh­rungs­ver­halten nach OP

Das Übergewicht der Klägerin habe auch Krankheitswert, da der BMI über 40 liege. An der Motivation der Klägerin zur Einhaltung der ärztlichen Vorgaben für das Ernäh­rungs­ver­halten im Anschluss an die Operation bestünden keine ernsthaften Zweifel.