Zum Anspruch eines Versicherten gegen die Krankenkasse auf Versorgung mit PET-CT bei einem Prosta­ta­ka­rzinomKrankenkasse darf Versicherten nicht auf eingriffs­intensivere Behand­lungs­methode verweisen

Der Kläger des zugrunde liegenden Falls begehrt die Koste­n­er­stattung für eine PET-CT. Er befand sich wegen eines erstmals 2013 diagnos­ti­zierten Prosta­ta­ka­r­zinoms bis 2015 in chemo­the­ra­peu­tischer Behandlung. Im Rahmen der stationären Nachsorge ließ der Kläger jeweils Oktober 2015 und August 2016 ein PET-CT durchführen. Die behandelnden Ärzte des Klägers empfahlen ihm Anfang 2017 erneut eine PET-CT zur Aufklärung bei Verdacht neuer Metastasen im Bereich der Prostata durchführen zu lassen, welche er nach telefonischer Rücksprache mit der beklagten Krankenkasse zwei Tage später durchführte. Die Beklagte lehnte die Koste­n­er­stattung ab, da die PET-CT beim klägerischen Krankheitsbild als "neue Untersuchungs- und Behand­lungs­methode" zu klassifizieren und damit nicht erstat­tungsfähig sei.

SG bejaht Anspruch auf Kostenübernahme durch Krankenkasse

Die hiergegen gerichtete Klage vor dem Sozialgericht Karlsruhe hatte umfassend Erfolg. Bei der Behand­lungs­maßnahme "PET-CT bei Prosta­ta­ka­rzinom zum Staging" handele es mangels positiver Empfehlung des Gemeinsamen Bundes­aus­schusses zwar nach wie vor um eine "Neue Unter­su­chungs­methode". Abhängig von den Umständen des Einzelfalles könne aber ein Anspruch im Wege grund­recht­s­o­ri­en­tierter Leistungs­aus­legung bestehen. Ein solcher bestehe im Anschluss an die Rechtsprechung des Bundes­so­zi­al­ge­richts unter anderem, wenn bei unterstelltem operablem Primärkarzinom ein Zuwarten einen (schnelleren) tödlichen Krank­heits­verlauf innerhalb eines kürzeren, überschaubaren Zeitraums mit großer Wahrschein­lichkeit bedeuten würde und es kein anderes geeignetes diagnostisches Verfahren mehr gebe. In der Regel könne jede Krebserkrankung, die sich nicht mehr im Frühstadium befinde, lebens­be­drohlich sein und tödlich verlaufen, sobald eine positive Metastasierung in Lymphknoten oder Fernmetastasen vorliegen. Eine PET-CT diene gerade dieser Feststellung. Zum Staging eines Prosta­ta­ka­r­zinoms würden keine anderen gleich effektiven Diagno­s­tik­me­thoden existieren. Die Krankenkasse dürfe den Versicherten nicht auf eine neben der Unter­su­chungs­methode bestehende eingriff­sin­ten­sivere Behand­lungs­methode verweisen. Bei der Beurteilung, ob alternative Unter­su­chungs­me­thoden bestehen, dürfe nur der Kreis aller zur Verfügung stehenden Unter­su­chungs­me­thoden betrachtet werden.