Krankenkasse muss privatärztlich abgerechnete Kosten für medizinisch notwendige "Spendersehnen-OP" erstattenOperation kann nicht in privatärztlich abzurechnende "Mehrkosten" und Fallpauschale für "Standard-OP" aufgeteilt werden

Der knapp 30jährige klagende Zimmermann des zugrunde liegenden Streitfalls ist bei der beklagten IKK kranken­ver­sichert. Im November 2010 ließ er sich am Kniegelenk operieren. Hierbei wurde ihm nicht, wie sonst üblich, eine körpereigene Sehne, sondern eine Spendersehne eingesetzt. Diese selten angewandte Technik war aufgrund der Komplexität der Schädigung notwendig - auch nach Auffassung des Medizinischen Dienstes der IKK. Vor der Operation vereinbarte der Kläger mit der Klinik eine privatärztliche Behandlung durch den operierenden Chefarzt. Dieser führt dort als einziger solche Operationen durch und machte (laut Kläger) die Durchführung der Operation vom Abschluss eines priva­t­ärzt­lichen Behand­lungs­ver­trages abhängig. Zuvor hatte die IKK dem Kläger mitgeteilt, keine „Mehrkosten für die Spendersehne“ zu übernehmen.

Kläger verlangt privatärztliche Chefa­rzt­rechnung von Krankenkasse erstattet

Die IKK zahlte der Klinik im weiteren Verlauf für die Operation eine Fallpauschale in Höhe von rund 3.300 Euro. Die privatärztliche Chefa­rzt­rechnung über rund 1.350 Euro beglich der Kläger aus eigener Tasche. Diese Summe verlangte er mit der zum Sozialgericht Heilbronn erhobenen Klage von der IKK erstattet. Die Krankenkasse machte geltend, die vom Chefarzt in Rechnung gestellte Leistung habe sie der Klinik bereits als Fallpauschale gezahlt.

Rekonstruktion des Kreuzbandes hätte ohne Einsatz einer Spendersehne nicht durchgeführt werden können

Das Sozialgericht verurteilte die IKK, dem Kläger die Chefa­rzt­rechnung zu erstatten. Das klägerische Anliegen habe von Anfang unmiss­ver­ständlich erkennen lassen, dass es ihm um die volle Kostenübernahme der Operation ohne „Eigen­be­tei­ligung“ für irgendwelche „Mehrkosten“ gegangen sei. Dem habe die IKK zu Unrecht nicht entsprochen. Der Kläger habe auch zurecht die (komplette) Chefa­rzt­rechnung erstattet verlangt. Die Operation sei nicht teilbar zwischen privatärztlich abzurechnenden „Mehrkosten für die Spendersehne“ und einer über die Fallpauschale abzurechnenden „Standard-OP ohne Verwendung einer Spendersehne“. Denn die Rekonstruktion des linken Kreuzbandes habe ohne Einsatz einer Spendersehne gar nicht durchgeführt werden können. Nicht zu entscheiden war, ob die Klinik hier, wie die IKK meint, dieselbe Leistung doppelt abgerechnet hat (einmal als Fallpauschale, ein weiteres Mal als privatärztliche Behandlung). Gleichfalls konnte offen bleiben, ob der Chefarzt die Durchführung der Operation vom Abschluss eines priva­t­ärzt­lichen Behand­lungs­ver­trages hat abhängig machen dürfen.

Hinweis zur Rechtslage: