Dialysepflicht begründet nicht zwingend Notwendigkeit einer stationären BehandlungAuch möglicherweise erhöhtes Anästhesie-Risiko bei Operation einer weiteren Erkrankung rechtfertigt keine andere Beurteilung

Im zugrunde liegenden Fall ging es um die Klage eines Krankenhauses, in dem ein 72-jähriger dialy­se­pflichtiger Versicherter stationär für drei Tage behandelt wurde. Die Aufnahme erfolgte zur operativen Entfernung eines Kirsch­ner­drahtes, der bei einer vorangegangenen Oberarmfraktur eingebracht worden war und sich gelockert hatte. Der Eingriff wurde am Tag nach der Aufnahme durchgeführt. Am Tag zuvor und am Tag danach erhielt der Versicherte im Krankenhaus die notwendige Dialyse.

Die beklagte Krankenkasse verweigerte nach Prüfung durch den MDK die Zahlung der Rechnung in Höhe von 2.739,92 Euro und verwies auf das ambulante Behand­lungs­po­tential.

Stationäre Behand­lungs­be­dürf­tigkeit des Versicherten ergab sich nicht allein aufgrund bestehender Beglei­ter­kran­kungen

Zu Recht, entschied das Sozialgericht Detmold. Denn der kodierte Proze­du­ren­sch­lüssel für die Operation ist in dem Katalog zum ambulanten Operieren nach § 115 b SGB V in der Kategorie 1 als regelmäßig ambulant erbringbar gelistet. Die stationäre Behand­lungs­be­dürf­tigkeit des Versicherten ergab sich entgegen der Auffassung der Klägerin nicht allein aufgrund der bestehenden Beglei­ter­kran­kungen. Der vom Gericht bestellte Gutachter fand in der Patientenakte keine konkreten Befunde, die die Notwendigkeit der stationären Behandlung belegen könnten. Da die Patien­ten­do­ku­men­tation insbesondere keine Aussage zu dem Allge­mein­zustand des Versicherten zum Zeitpunkt der Aufnahme zuließ, fehlte daher nach Auffassung des Gerichts der Nachweis für die Notwendigkeit stationärer Behandlung. Ein möglicherweise erhöhtes Anästhesie-Risiko führe nicht zu einer anderen Beurteilung. Die insoweit übliche Klassifikation zur Risikoer­mittlung (ASA - Scoring-System entwickelt von der American Society of Anesthe­sio­logists) hat in die G-AEP Kriterien zur Ermittlung eines stationären Behand­lungs­bedarfs keinen Eingang gefunden. Die Tatsache, dass sich aufgrund einer schweren Erkrankung bestimmte medizinische Vorkehrungen für die Durchführung der Anästhesie ergeben, sage noch nichts über die stationäre Behand­lungs­be­dürf­tigkeit aus.