Landes­so­zi­al­gericht verneint Koste­n­er­stattung für Eizellen-Einfrieren vor Juli 2021Koste­n­er­stattung für Kryokon­ser­vierung von Eizellen erst ab dem 01.07.2021

Bei der Klägerin wurde im Februar 2021 Brustkrebs im fortge­schrittenen Stadium diagnostiziert. Im März 2021 ließ sie sich in einem Kinder­wunsch­zentrum behandeln und beantragte bei der beklagten IKK classic die Kostenübernahme für eine Entnahme von Eizellen und Kryokonservierung i.H.v. rund 4.000 €. Sie bezog sich auf die Richtlinie zur Kryokon­ser­vierung von Ei- oder Samenzellen oder Keimzellgewebe sowie entsprechende medizinische Maßnahmen wegen keimzel­len­schä­di­gender Therapie (Kryo-RL) des Gemeinsamen Bundes­aus­schusses (G-BA) vom 17.12.2020. Die Beklagte bewilligte die Übernahme der Kosten für die Kryokon­ser­vierung nur für die Zeit ab dem 01.07.2021, da sie erst seit diesem Zeitpunkt Bestandteil des Leistungs­ka­talogs der gesetzlichen Kranken­ver­si­cherung (GKV) sei. Auf die hiergegen gerichtete Klage verurteilte das SG Gelsenkirchen die Beklagte zur Erstattung der Kosten.

Ein Leistungs­an­spruch kann erst mit Bestehen einer Abrech­nungs­po­sition im Einheitlichen Bewer­tungs­maßstab (EBM) geltend gemacht werden

Auf deren Berufung hin hat das LSG die Klage abgewiesen. Die Klägerin habe keinen Anspruch auf Erstattung der vor dem 01.07.2021 entstandenen Kosten. § 27 a Abs. 4 SGB V gewähre einen Sachleis­tungs­an­spruch auf Kryokon­ser­vierung nicht schon ab der Beschluss­fassung oder dem Inkrafttreten der Kryo-RL am 20.02.2021, sondern erst ab dem Zeitpunkt der Umsetzung der Richtlinie im EBM am 01.07.2021. Eine Behand­lungs­methode sei erst dann von der Leistungs­pflicht der GKV umfasst, wenn der G-BA sie positiv bewertet und der Bewer­tungs­aus­schuss sie zudem zum Gegenstand des EBM gemacht habe. Die Abhängigkeit des Bestehens eines Leistungs­an­spruchs von dem Bestehen einer Abrech­nungs­po­sition im EBM ergebe sich darüber hinaus aus systematischen Überlegungen und dem Vergleich mit anderen gesetzlichen Regelungen. Ohne Abrech­nungs­po­sition im EBM könne der Vertragsarzt die fragliche Leistung nicht zulasten der Krankenkasse abrechnen. Dies sei aber Voraussetzung für die Erbringung als Sachleistung.

Die wegen grundsätzlicher Bedeutung zugelassene Revision ist beim BSG anhängig (B 1 KR 19/25 R).