Hessisches LSG: Gesetzliche Krankenkasse muss für Privat­be­handlung zahlenUnzureichende Aufklärung des Arztes begründet Koste­n­er­stat­tungs­an­spruch

Im zugrunde liegenden Fall wurde eine an metastasiertem Darmkrebs leidende Frau im Jahr 2005 von ihrem Hausarzt zur Chemo-Embolisation in der Univer­si­täts­klinik Frankfurt am Main überwiesen. Den dort im Zentrum der Radiologie damals tätigen Professor V. hatte die Kassen­ärzt­lichen Vereinigung Hessen zur ambulanten Behandlung mit diesem in der palliativen Krebstherapie eingesetzten Verfahren zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen ermächtigt. Trotz des Überwei­sungs­scheins ließ der Arzt die erkrankte Frau ein Formular für private Behandlungen unterzeichnen und stellte ihr die Kosten für ambulant durchgeführte Chemo-Embolisationen in Rechnung. Tatsächlich hatte er die Versicherte jedoch mit dem Verfahren der trans­ar­te­riellen Chemo-Perfusion behandelt. Die von der Versicherten beantragte Koste­n­er­stattung lehnte die Krankenkasse ab mit der Begründung ab, dass die Chemo-Perfusion nicht als vertrag­s­ärztliche Leistung anerkannt sei.

Sozialgericht: Behand­lungs­methode gehört nicht zu Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen

Das Sozialgericht wies die Klage der im März 2008 verstorbenen Frau zurück. Die Chemo-Perfusion sei eine neue Behand­lungs­methode, die nicht zu den Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen gehöre. Hiergegen legte der Ehemann der Verstorbenen Berufung ein.

Fehlverhalten des Arztes ist Krankenkasse zuzurechnen

Die Richter des Hessischen Landes­so­zi­al­ge­richts verurteilten die Krankenkasse zu Erstattung der Kosten für die vor dem ablehnenden Bescheid der Beklagten durchgeführten Behandlung in Höhe von rund 18.700 Euro. Die Versicherte habe sich nicht bewusst außerhalb des Systems der gesetzlichen Krankenkassen begeben. Denn ihr sei zunächst nicht bekannt gewesen, dass Professor V. Chemo-Perfusion anstelle der verordneten und in Rechnung gestellten Chemo-Embolisation. Im Hinterblick auf den für sie wahrnehmbaren Behand­lungs­ablauf habe sie hiervon auch nicht ausgehen müssen. Da die von ihr unterzeichneten Vordrucke keine konkret durch­zu­füh­renden Behand­lungs­maß­nahmen auswiesen, habe sie ferner nicht annehmen müssen, dass die Behandlungen nicht zur Leistungs­pflicht der gesetzlichen Krankenkassen gehörten. Die von Professor V. unter Druck gesetzte schwer erkrankte Versicherte habe vielmehr davon ausgehen können, dass hiermit lediglich die Vergütung der Chefa­rzt­leis­tungen abgesichert werden sollte, im Übrigen aber die Krankenkasse die die Behandlung zahle

Damit liege ein so genanntes Systemversagen vor, welches ein Akteur im Bereich der gesetzlichen Kranken­ver­si­cherung ausgelöst habe. In diesem Fall sei es nicht sachgerecht, den Versicherten aus seinen gegenüber dem Arzt bestehenden Rückfor­de­rungs­an­spruch wegen unwirksamer Vergü­tungs­ver­ein­barung zu verweisen, den er gegebenenfalls vor dem Zivilgericht geltend machen müsse.

Nach ablehnenden Bescheid entstandene Kosten müssen von Krankenkasse nicht erstattet werden

Die Darmstädter Richter entschieden jedoch auch, dass mit der Kenntnis der Versicherten vom ablehnenden Bescheid der Krankenkassen ein Systemversagen nicht mehr vorliege. Denn ab diesem Zeitpunkt war der Versicherten bekannt, dass Professor V. sie mit der - nicht zur Leistungs­pflicht der gesetzlichen Krankenkasse gehörenden- Chemo-Perfusion behandle. Die Nach diesem Zeitraum angefallenen Kosten in Höhe von rund 50.000 Euro seien daher von der Krankenkasse nicht zu erstatten.