Eltern haben keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten für Kopforthese zur Behandlung einer auffälligen Schädelform ihres SäuglingsKopforthese gehört nicht zum Leistungs­katalog der gesetzlichen Kranken­ver­si­cherung

Zur Begründung führte das Bundes­so­zi­al­gericht aus, dass schweren Formen der Schäde­la­sym­metrie zwar nicht von vornherein jeder Krankheitswert abgesprochen werden könne. Die Kopforthese sei aber untrennbar mit einer neuen Behand­lungs­methode verbunden, die darauf zielt, das Wachstum eines Säuglingskopfes mithilfe eines Helms in eine symmetrische Kopfform zu bringen. Für diese Methode fehle eine erforderliche positive Bewertung des dafür zuständigen Gemeinsamen Bundes­aus­schusses. Die Ausnahmefälle der Behandlung einer lebens­be­droh­lichen Erkrankung, eines Selten­heitsfalls oder eines Systemversagens lägen nicht vor, so das Bundes­so­zi­al­gericht. Zudem gebe es insoweit die herkömmlich angewandte Lagerungs- und Physiotherapie. Nach medizinischen Studien fehlten auch Anhaltspunkte dafür, dass eine unbehandelte Schäde­la­sym­metrie andere schwerwiegende Erkrankungen verursachen könnte.

In einem vierten Fall führte die - hier gegebenenfalls unter dem Blickwinkel der Sonderregelung in § 13 Absatz 3a Satz 7 SGB V erfolgreiche - Revision zur Zurück­ver­weisung an das Landes­so­zi­al­gericht. Dieses muss aufklären, ob sich der Kläger die Kopforthese erst nach Ablauf der 3-Wochen-Frist selbst beschafft hat, die das Gesetz den Krankenkassen zur Entscheidung einräumt (Az. B 3 KR 30/15 R).

Hinweis auf Rechts­vor­schriften

§ 13 Sozial­ge­setzbuch - Fünftes Buch (SGB V)

(3) 1 Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbst­be­schaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. [...]

eingefügt durch Gesetz vom 20.02.2013 (BGBl. I S 277) mit Wirkung vom 26.02.2013:

(3a) 1 Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Kranken­ver­si­cherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. [...] 5 Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungs­be­rech­tigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. 6 Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. 7 Beschaffen sich Leistungs­be­rechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. [...]

§ 23 SGB V

(1) Versicherte haben Anspruch auf ärztliche Behandlung und Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, wenn diese notwendig sind,

1. eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen,

2. einer Gefährdung der gesund­heit­lichen Entwicklung eines Kindes entge­gen­zu­wirken, [...]

§ 33 SGB V

(1) 1 Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körpe­rer­satz­stücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Kranken­be­handlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchs­ge­gen­stände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind. [...]

§ 135 SGB V