Kind mit Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte hat erheblichen Pflege­mehr­bedarfSG Osnabrück bejaht Pflege­leis­tungen durch Pflege­ver­si­cherung

Der im Jahr 2012 geborene Kläger des zugrunde liegenden Verfahrens leidet an einer Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte. Nach der Geburt erhielt er eine Trink- sowie eine Gaumenplatte. Die Mutter des Klägers beantragte bei der beklagten Pflegeversicherung Pflegeleistungen. Diese lehnte die Beklagte ab. Hierzu holte die Beklagte während des Verwal­tungs­ver­fahrens Gutachten des Medizinischen Dienstes der Kranken­ver­si­cherung ein. Die jeweiligen Gutachter schauten den Kläger nicht selbst an. Sie nahmen keine Erhebungen über die Verrichtungen der Grundpflege vor.

Pflege­mehr­bedarf gegenüber einem gesunden gleichaltrigen Kind deutlich erhöht

Nach Einholung eines Sachver­stän­di­gen­gut­achtens durch einen Kinderarzt entschied das Sozialgericht Osnabrück, dass dem Kläger für die Zeit bis zum Verschluss der Gaumenspalte Leistungen nach der Pflegestufe II, für die Zeit danach nach der Pflegestufe I zu gewähren sind. Zur Begründung wies das Gericht darauf hin, dass vor Verschluss der Gaumenspalte der Pflege­mehr­bedarf gegenüber einem gesunden gleichaltrigen Kind bei mindestens zwei Stunden täglich im Wochen­durch­schnitt im Bereich der Grundpflege bestand. Hierbei hat sich das Gericht auf das im gerichtlichen Verfahren eingeholte Sachver­stän­di­gen­gut­achten bezogen. Die Gutachterinnen des Medizinischen Dienstes der Kranken­ver­si­cherung hätten Schätzungen vorgenommen, deren Grundlage nicht ersichtlich gewesen sei. Eigene Erhebungen der Gutachterinnen des Medizinischen Dienstes der Kranken­ver­si­cherung hätten nicht vorgelegen. Darüber hinaus hat das Gericht auf die Richtlinien des GKV-Spitzen­ver­bandes zur Begutachtungen von Pflege­be­dürf­tigkeit nach dem Elften Buch Sozial­ge­setzbuch (SGB XI) abgestellt. Diese haben die Gutachterinnen des Medizinischen Dienstes der Kranken­ver­si­cherung nicht berücksichtigt. Ferner hat das Gericht die Angaben des Inter­dis­zi­plinären Zentrums für Gesichts­fehl­bil­dungen der Medizinischen Hochschule Hannover herangezogen. Danach dauert die Ernährung von Kindern mit Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten immer 15 bis 30 Minuten länger als bei Kindern ohne Spaltenbildung.