SG Aachen: Augenoptiker zur Auskunft über Leistungs- und Abrech­nungs­vorgänge verpflichtetVerdacht der Falsch­a­b­rechnung durch Augenoptiker

Im zugrunde liegenden Fall hatte die Klägerin, eine gesetzliche Krankenkasse, Auskünfte verlangt, nachdem sie und andere Krankenkassen Hinweise auf vermeintliche Fehler und Auffälligkeiten bei der Abrechnung von Sehhilfen durch Augenoptiker erhalten hatte. Daraufhin begann sie - federführend auch für andere gesetzliche Krankenkassen - mit der Überprüfung der Abrechnungen aus den Jahren 2001 bis 2003.

Augenoptiker halten Auskunfts­be­gehren für rechtswidrig

In den vom Sozialgericht Aachen entschiedenen Fällen ging es um insgesamt ca. 3.400 jeweils namentlich benannte Abrech­nungsfälle, bezüglich derer Auskunft verlangt wurde. Die beklagten Augenoptiker vertraten die Auffassung, die Auskunfts­be­gehren seien rechtswidrig, da es an einer rechtlichen Grundlage fehle.

Vorermittlungen ergeben Falsch­a­b­rech­nungen zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen

Das Sozialgericht Aachen hat demgegenüber nunmehr festgestellt, dass nach dem Ergebnis der Vorermittlungen, die ein von den Krankenkassen gebildeter Steue­rungs­aus­schuss "Abrech­nungs­ma­ni­pu­lation" durchgeführt hat, jedenfalls der Verdacht besteht, dass es in den Jahren 2001 bis 2003 zu Falsch­a­b­rech­nungen zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen gekommen sein kann.

Ansprüche auf Auskunft­s­er­teilung nicht verjährt oder verwirkt

In einem solchen Fall, so die Aachener Richter, sind die Augenoptiker, die nach der gesetzlichen Systematik ihre Leistungen für die gesetzliche Krankenkassen an deren Versicherte erbringen, nach Treu und Glauben verpflichtet, die Krankenkassen in die Lage zu versetzen, diesem Verdacht nachzugehen. Hierfür ist die begehrte Auskunft unerlässlich. Auch die Tatsache, dass es um Abrechnungen geht, die bereits mehrere Jahre zurückliegen, hindert den Auskunfts­an­spruch nicht. Die Ansprüche sind weder verjährt noch verwirkt.

Geltendmachen von überzahlten Rechnungs­beträge unter Umständen möglich

Gegen die Urteile des Sozialgerichts ist die Berufung zum Landes­so­zi­al­gericht für das Land Nordrhein-Westfalen in Essen zulässig. Sollten die Entscheidungen rechtskräftig werden, können in einem zweiten Schritt die Abrechnungen überprüft und ggf. überzahlte Rechnungs­beträge bei den Augenoptikern geltend gemacht werden.