Krankenhaus muss Aufwand­s­pau­schalen erstattenLandes­so­zi­al­gericht erklärt Rechtsprechung des Bundes­sozial­gerichts für rückwirkend anwendbar

Die Beklagte des zugrunde liegenden Falls hatte der Klägerin für 71 stationäre Behand­lungsfälle jeweils eine Vergü­tungs­rechnung übermittelt. Da die anschließende Prüfung des Medizinischen Dienstes der Kranken­ver­si­cherung (MDK) in keinem dieser Fälle zu einer Minderung des Abrech­nungs­be­trages führte, zahlte die Klägerin der Beklagten nach § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V jeweils eine Aufwand­s­pau­schale in Höhe von 300 Euro.

Krankenkasse fordert Zahlungen zurück

Später forderte die Klägerin von der Beklagten die Aufwand­s­pau­schalen mit der Begründung zurück, dass die Zahlungen unter Berück­sich­tigung der Urteile des Bundes­so­zi­al­ge­richts vom 1. Juli 2014 - B 1 KR 29/13 R - und vom 14. Oktober 2014 - B 1 KR 26/13 R - zu Unrecht erfolgt seien. Dieser Rechtsprechung hat sich das Landes­so­zi­al­gericht - anders als noch das Sozialgericht Aachen - nun angeschlossen und diese zudem für vor diesen Urteilen liegende Zeiträume für anwendbar erklärt.

Entscheidend ist ausschließlich Korrektheit übermittelter Abrech­nungsdaten

Das Bundes­so­zi­al­gericht habe entschieden, dass § 275 Abs. 1c SGB V auf sachlich-rechnerische Richtig­keits­prü­fungen keine Anwendung finde. Um solche habe es sich hier gehandelt. Denn ausweislich der an den MDK gerichteten Prüffragen sei es nicht etwa um die Prüfung der Notwendigkeit der Kranken­h­aus­be­handlung als solcher oder deren Dauer (sogenannte Auffäl­lig­keits­prü­fungen) gegangen, sondern ausschließlich um die Korrektheit der übermittelten Abrechnungsdaten, die für die Bestimmung der abzurechnenden Entgelte maßgebend seien (richtige Kodierung von Haupt- und Nebendiagnosen; Korrektheit von Prozeduren, Zusatzentgelten und Beatmungs­stun­de­n­anzahl).

Grundsätze des BSG sind rückwirkend anzuwenden

Die vom Bundes­so­zi­al­gericht aufgestellten Grundsätze seien auch rückwirkend anzuwenden. Insbesondere habe in dem hier fraglichen Zusammenhang bis Juli 2014 keine gefestigte Rechtsprechung bestanden, aus der sich eine Vertrau­ens­grundlage für das Behalten dürfen bereits ausgezahlter Aufwand­s­pau­schalen ableiten ließe.