Lipofilling statt Silikon­im­plantat - Krankenkasse muss auch Folge-OP zahlenLSG Niedersachsen-Bremen gibt Klage statt

Zugrunde lag das Verfahren einer 33-jährigen Frau aus Friesland. Anlagebedingt hatte sie eine einseitige, tubuläre Fehlbildung der Brust. Zur Korrektur der Asymmetrie wurde 2017 eine Transplantation von Eigenfett aus Unterbau und Flanken vorgenommen und von der Kasse bezahlt. Ein halbes Jahr später zeigte sich bei einer Verlaufs­kon­trolle, dass der Seiten­un­ter­schied noch nicht vollständig beseitigt war. Die Kasse lehnte eine Folge-OP ab, da sie ursprünglich nur einer Korrektur mittels Implantat zugestimmt habe. Da die verbleibende Asymmetrie auch nur relativ geringfügig sei und keine Entstellung mehr darstelle, sei eine Nachoperation nicht medizinisch notwendig. Eine Kompensation durch einen Push-Up-BH sei zumutbar und ausreichend. Dem hielt die Frau entgegen, dass die Ärzte ihr wegen des jungen Alters zu einem Lipofilling geraten hätten. Dabei sei es normal, dass weiteres Eigenfett in einer zweiten OP transplantiert werden müsse, da ein Teil resorbiert werde und sich auch manchmal sog. Ölzysten bildeten. Die Ärzte hätten ihr außerdem versichert, dass eine Folge-OP kein Problem darstelle, wenn die Kasse einmal bewilligt hätte.

Entscheidung der Methode und Nachkorrektur obliet behandelnden Ärzten

Das LSG hat die Rechts­auf­fassung der Klägerin im Ergebnis bestätigt. Die einseitige Fehlbildung der Brust sei im medizinischen Sinne eine behand­lungs­be­dürftige Krankheit. Hierfür bestehe eine Leistungs­pflicht der GKV, die sich auch auf eine notwendige Folge-OP erstrecke. Die Brustre­kon­struktion sei mit der Erstoperation noch nicht vollständig abgeschlossen, da die Volumen­un­ter­schiede methodenbedingt seien. Ob eine Nachkorrektur erforderlich sei, falle vornehmlich in den Entschei­dungs­bereich der behandelnden Ärzte. Gegen einen Leistungs­an­spruch spräche auch nicht die Entscheidung gegen ein Silikon­im­plantat, da die Konkretisierung des Anspruchs nicht der GKV, sondern den behandelnden Ärzten obliege.