Erfundene Vorver­si­che­rungs­zeiten: Mitgliedschaft in der GKV kann zurückgenommen werden

Der Kläger ist selbständig als Tischler tätig. Im Jahr 2020 versuchte er, nachdem er zu diesem Zeitpunkt bereits seit acht Jahren privat kranken­ver­sichert gewesen war, mithilfe eines Versi­che­rungs­maklers als freiwilliges Mitglied in die GKV zu wechseln. Der Versi­che­rungs­makler nutzte dabei einen Kontakt zu einem Kranken­kas­sen­mi­t­a­r­beiter, der ihm mitgeteilt hatte, auch Personen über 55 Jahre – wie den Kläger – unkompliziert aufzunehmen. Der Kläger kündigte seiner privaten Kranken­ver­si­cherung und übersandte dem Versi­che­rungs­makler seinen Antrag auf Aufnahme in die GKV. Nachfolgend wurden dem Antrag ohne Wissen des Klägers gefälschte Unterlagen über angebliche Vorver­si­che­rungs­zeiten im EU-Ausland (Polen) beigefügt.

Die Krankenkasse nahm den Kläger zunächst als Mitglied auf, stellte jedoch nach Rückfragen bei dem zuständigen polnischen Versi­che­rungs­träger fest, dass die Angaben zu seinen Vorver­si­che­rungs­zeiten falsch waren. Ein Jahr nach dem Beitritt hob die Krankenkasse die Mitgliedschaft mit Wirkung für die Zukunft wieder auf. Dem Kranken­kas­sen­mi­t­a­r­beiter wurde gekündigt. Er wurde 2024 rechtskräftig wegen Betruges zu einer Freiheitsstrafe verurteilt.

Gegen den Rücknah­me­be­scheid hat der Kläger Klage erhoben. Vor dem Sozialgericht Berlin hatte er zunächst Erfolg. Das Landes­so­zi­al­gericht hat mit seinem Urteil vom 26. August 2026 die Entscheidung des Sozialgerichts aufgehoben und nunmehr zugunsten der Krankenkasse entschieden. Es hat ausgeführt, dass der Rücknah­me­be­scheid rechtmäßig sei. Das Vertrauen des Klägers auf den Bestand der Mitgliedschaft sei unter Abwägung mit dem Interesse der Allgemeinheit an der Herstellung eines gesetzmäßigen Zustands nicht schutzwürdig. Auch habe die Krankenkasse das ihr vom Gesetz eingeräumte Ermessen ordnungsgemäß ausgeübt.

Das Urteil ist noch nicht rechtskräftig. Das Landes­so­zi­al­gericht hat die Revision nicht zugelassen. Der Kläger kann beim Bundes­so­zi­al­gericht die Zulassung der Revision beantragen.

Zum Hintergrund:

§ 9 Sozial­ge­setzbuch Fünftes Buch (SGB V) gibt – über die pflicht­ver­si­cherten Personen hinaus – weiteren Personenkreisen die Möglichkeit, der GKV beizutreten (sog. freiwillige Versicherung). § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V bestimmt, dass der GKV solche Personen beitreten können, „die als Mitglieder aus der Versi­che­rungs­pflicht ausgeschieden sind und in den letzten fünf Jahren vor dem Ausscheiden mindestens vierundzwanzig Monate oder unmittelbar vor dem Ausscheiden ununterbrochen mindestens zwölf Monate versichert waren“.

§ 6 Abs. 3a Satz 1 SGB V regelt: „Personen, die nach Vollendung des 55. Lebensjahres versi­che­rungs­pflichtig werden, sind versi­che­rungsfrei, wenn sie in den letzten fünf Jahren vor Eintritt der Versi­che­rungs­pflicht nicht gesetzlich versichert waren.“

Dies bedeutet: Nach Vollendung des 55. Lebensjahres können Personen nur in sehr seltenen Ausnahmefällen in die GKV wechseln. Die erschwerte Rückkehr in die GKV soll verhindern, dass die gesetzlichen Krankenkassen allein das erhöhte Krank­heits­risiko der älteren Generation tragen. Verbraucher sollten sich vor unseriösen Angeboten in diesem Bereich in Acht nehmen.